स्व-प्रमाणित घोषणा पत्र -2021-22

मैं (आवेदक का नाम) आयु वर्ष पुत्र श्री
निवासी निम्नलिखित घोषणा करता/करती हूँ:-

1. यह कि आवेदक ने शिया महाविद्यालय के ऑनलाइन/ऑफलाइन एडमीशन इन्फारमेशन ब्रोशर में लिखित सभी बिन्दुओं को भली-भाँति पढ़ व समझ लिया है तथा अभ्यर्थी ने कक्षा में प्रवेश हेतु आवेदन किया है।
2. मेरी जाति, उपजाति, सम्प्रदाय, आदि से सम्बन्धित सूचनायें एवं तथ्य निम्नलिखित हैं तथा पूर्णतया सत्य हैं:-
3. ऑनलाइन/ऑफलाइन प्रवेश आवेदन फार्म में मेरे द्वारा संलग्न की गई कोई भी अंकतालिका अथवा प्रमाण-पत्र फर्ज़ी नहीं है तथा मेरा हाई स्कूल, इण्टरमीडिएट, स्नातक एवं परास्नातक परीक्षाओं से सम्बन्धित विवरण निम्न प्रकार है:
   हई स्कूल इण्टरमीडिएट स्नातक परास्नातक
   (कक्षा 10) (10+2) बी.ए./बी.काम./बी.एस-सी./अन्य एम.ए./एम.काॅम/एम.एस-सी./अन्य बोर्ड/विश्वविद्यालय

   कोर्स

   उत्तीर्ण वर्ष

   रोल नं.

   विद्यालय का नाम

   प्राप्ताँक/पूर्णांक

   प्राप्तांको का प्रतिशत

   यह कि मैने उपरोक्त समस्त परीक्षायें निर्बाध रूप से निर्धारित अवधि के अन्तराल में ही उत्तीर्ण की हैं।

4. यह कि मेरी ……………… परीक्षा में निर्धारित अवधि से अधिक …………. वर्ष/वर्षों का अंतराल (Gap) हुआ है जिसका कारण …………………………………………………………………………… था।
5. यह कि आवेदक किसी सरकारी अथवा गै़र सरकारी कार्यालय में किसी पद पर कार्यरत नहीं है /कार्यरत है।
6. यह कि ऑनलाइन/ऑफलाइन प्रवेश आवेदन फार्म में मेरे द्वारा दी गई मेरे पिता/अभिभावक की समस्त स्रोतों से वार्षिक आय रू है तथा उनका व्यवसाय …………….. है।
7. यह कि आवेदक के विरूद्ध पूर्व में किसी भी विद्यालय/ विश्वविद्यालय अथवा किसी न्यायालय द्वारा कभी किसी प्रकार की अनुशासनात्मक/ दण्डात्मक कार्यवाही नहीं की गई है और न ही रैगिंग (Ragging) सम्बन्धित किसी कार्य में लिप्त पाया गया हूँ।
8. यह कि अभ्यर्थी का पूर्व में कोई आपराधिक रिकार्ड नहीं रहा है, उसके विरूद्ध न तो कोई आपराधिक वाद लम्बित है और न ही चलाहै, और न ही शपथी विगत वर्षों में सज़ा याफ़्ता है।